El Servicio Vasco de Salud envió a los ambulatorios 6.535 vacunas infantiles a punto de caducar

El caso de las vacunas infantiles caducadas en Euskadi no fue un error puntual, sino el resultado de una cadena de fallos en prácticamente todos los niveles del proceso de inmunización infantil. Así lo concluye el informe encargado por el Departamento de Salud tras constatar que 151 bebés recibieron dosis fuera de plazo en centros del servicio vasco de salud, Osakidetza.

El documento, de 75 páginas y tres anexos, analiza el proceso completo de vacunación y detecta deficiencias que van desde la previsión de necesidades hasta el control en los propios ambulatorios. El comité investigador sostiene que “el sistema es mejorable”, al detectar debilidades o ausencia de barreras de seguridad que habrían evitado el incidente.

En total, se distribuyeron 6.535 vacunas hexavalentes con menos de seis meses de margen antes de su expiración, cuando lo normal es que superen el año de validez. De ellas, 1.840 se remitieron a la OSI Donostialdea entre julio y octubre, con fecha de caducidad fijada el 30 de octubre. Aunque muchas no llegaron a administrarse o se inocularon dentro de plazo, parte de las dosis se utilizaron en noviembre, diciembre y enero, ya caducadas.

El análisis también detecta que no existe un sistema homogéneo que garantice la trazabilidad completa de los lotes en las unidades de Farmacia. Cada OSI funciona con su propio modelo organizativo. Además, en los ambulatorios, tampoco está definido con claridad que profesional debe recepcionar las vacunas ni cada cuánto tiempo se deben revisar los refrigeradores para comprobar fechas de caducidad. Del mismo modo, no hay un procedimiento estandarizado para registrar y comunicar la retirada de dosis vencidas.

Finalmente, a estos fallos estructurales se suman errores en la cumplimentación de los registros de vacunación, con datos incompletos o incorrectos sobre número de lote o fecha de caducidad.

Tres vacunas afectadas y un reto

Las dosis de hexavalente no han sido las únicas fuera de plazo. También se han confirmado inoculaciones no válidas de la tetravalente y de la triple vírica. El comité advierte de que episodios de este tipo pueden erosionar la confianza ciudadana en los programas de vacunación.

El consejero de Salud, Alberto Martínez, presentará las conclusiones y detallará las medidas que se pondrán en marcha. La principal recomendación es implantar un sistema integral de información y trazabilidad que permita supervisar todo el proceso vacunal, desde la compra hasta la administración.

El objetivo ahora es doble: reforzar los controles y restaurar la confianza para evitar que un episodio similar vuelva a repetirse en la sanidad vasca.

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